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Planos de saúde terão de ter central de atendimento 24 horas

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou ontem (15) novas regras de atendimento prestado por operadoras de planos de saúde nas solicitações de procedimentos e serviços de cobertura assistencial. As medidas, definidas pela Resolução Normativa 395, entram em vigor no dia 15 de maio, e estabelecem prazos para a prestação de informações ao consumidor, disciplinando e qualificando o atendimento, e obrigam as operadoras a disponibilizar canais de contato presencial e telefônico. A multa em casos de descumprimento da norma varia de R$ 30 mil a R$ 100 mil. 

A ANS também comunicou nesta sexta-feira que vai prorrogar por até mais 15 dias o prazo para os clientes da Unimed Paulistana fazerem a portabilidade sem carência para outros planos de saúde: eles podem escolher entre as opções disponíveis no Sistema Unimed através do Termo de Ajustamento de Conduta (TAC), ou buscar também produtos em qualquer operadora de plano de saúde. 

Uma das principais mudanças é a implantação, por parte das operadoras, de unidade de atendimento presencial, em horário comercial durante os dias úteis nas capitais ou regiões de maior atuação dos planos. Ficam isentas as operadoras de pequeno porte (aquelas com até Até 19.999 beneficiários), as exclusivamente odontológicas, as filantrópicas e as de autogestão. 

As empresas de grande porte ( com mais de 100 mil beneficiários) também terão que oferecer atendimento telefônico durante 24 horas, sete dias por semana, enquanto as de médio (que têm de 20.000 a 99.999 segurados) e pequeno porte, as exclusivamente odontológicas e as filantrópicas deverão ter canal telefônico para atendimento em horário comercial nos dias úteis. 

Além disso, as operadoras, quando demandadas, devem prestar imediatamente informações e orientações sobre o procedimento ou serviço assistencial solicitado, esclarecendo se há cobertura prevista no rol da ANS ou no contrato. Para assegurar o atendimento aos casos de urgência e emergência, todas as operadoras deverão disponibilizar atendimento telefônico 24 horas, todos os dias da semana. 

A resolução exige ainda que, sempre que houver solicitação de procedimento ou serviço, independentemente do canal pelo qual seja feita ou qual seja a sua finalidade, deverá ser fornecido número de protocolo no início do atendimento ou logo que o atendente identifique tratar-se de demanda que envolva cobertura assistencial. 

Diretora de Fiscalização da ANS, Simone Freire desta que a operadora é o primeiro canal de atendimento do consumidor e ela precisa dar uma resposta rápida e satisfatória ao beneficiário: 

“Com essas regras, queremos reforçar e disciplinar o atendimento às solicitações de procedimentos e serviços de cobertura assistencial, estimulando os planos de saúde a qualificarem o contato com seus beneficiários, melhorando, de forma geral, o serviço prestado”, completa. 

Segundo a diretora, transparência, clareza e segurança das informações, presteza e cortesia e melhoria contínua são as diretrizes que devem orientar o atendimento das operadoras aos beneficiários. 

Prazos de resposta - Nos casos em que não for possível fornecer resposta imediata à solicitação de procedimento ou serviço de cobertura assistencial apresentada, as operadoras terão prazo de até cinco dias úteis para responder diretamente aos beneficiários. Se a resposta apresentada negar a realização de procedimentos ou serviços, devem ser informados detalhadamente o motivo e o dispositivo legal que o justifique. Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade ou de atendimento em regime de internação eletiva, o prazo para resposta das operadoras é de até dez dias úteis. Já para procedimentos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata. 

O consumidor também poderá pedir o envio dessas informações por escrito em até 24 horas e requerer reanálise da sua solicitação, que será avaliada pela Ouvidoria da empresa, novidade importante implementada pela nova norma. Com isso, ele tem a oportunidade de recorrer da negativa dentro da própria operadora. 

Se a empresa dificultar ou tentar impedir essa reanálise, explica a ANS, será configurada infração por não observância às regras sobre atendimento aos beneficiários nas solicitações de cobertura assistencial. 

“Com a normativa, estamos buscando incentivar um atendimento adequado à demanda, que assegure o acesso e a utilização dos serviços, a informação clara e precisa quanto aos serviços contratados e a prestação imediata de informações e orientações sobre o procedimento ou serviço solicitado. Com isso, pretendemos induzir a apresentação de solução cada vez mais célere às demandas dos beneficiários”, afirma Simone. 

Arquivamento de dados do atendimento - O texto prevê ainda que as operadoras deverão arquivar, pelo prazo de 90 dias, e disponibilizar, em meio impresso ou eletrônico, os dados do atendimento ao beneficiário, identificando o registro numérico de atendimento, assegurando a guarda, manutenção da gravação e registro. O beneficiário poderá requerer que as informações prestadas sejam encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 horas. Caso solicitem, também poderão ter acesso aos registros de seus atendimentos, em até 72 horas a contar da realização do pedido. 

De acordo com a ANS, no caso de descumprimento das regras previstas na resolução normativa, a operadora está sujeita a multa de R$ 30 mil. Caso a infração venha a se configurar em negativa de cobertura, a operadora também estará sujeita a multa – neste caso, os valores vão de R$ 80 mil a R$ 100 mil. 

A Abramge, associação que representa as operadoras de planos de saúde, esclarece que orienta suas associadas a cumprirem integralmente as regras da ANS, mas lembra que as frequentes alterações das normas que incidem no setor de saúde suplementar têm consequências diretas nos valores das operadoras de planos de saúde. A associação vai além: diz considerar importante a consolidação dessas normas como ferramenta para contenção da escalada de custos dos planos, mantidos pelos beneficiários. 

No entanto, a Abramge reclama que o prazo de 120 dias determinado pela ANS para o cumprimento de todas as determinações da Resolução Normativa nº 395 é demasiado curto, pois envolverá altos custos e esforços operacionais e administrativos para as operadoras, que deverão arcar com a adequação de sistemas, aquisição de equipamentos, compra ou aluguel de espaços físicos, contratação e treinamento de pessoal, estrutura jurídica, entre outras demandas para que o atendimento ao beneficiário ocorra de maneira transparente, ágil e satisfatória. 

A Resolução Normativa passou por consulta pública e recebeu mais de mil contribuições de toda a sociedade.

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